건강보험 제도는 보험을 이용하는 국민이 타당성 있는 본인부담금으로 이용할 수 있고 의료기관은 보편적 의료비 산정으로 경영에 지장이 없도록 수가제도를 실시하고 있습니다. 이에 대해 건강보험 수급자들인 국민들이 자세하 알고 있을 필요는 없지만 어떤 방식으로 구성이 되어 있는지 정도는 알고 있는 것이 상식적으로 도움이 되지 않을까 하는 생각에 간단하게 게 소개하고자 합니다.
건강 보험 수가제도
의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스인 의료행위, 약제, 치료재료 등에 대해 보험적용 수가를 정한 건강보험 행위별 수가제(fee-for-service)와 질병과 관련된 질병군별 포괄수가제(DRG) 및 요양병원이나 보건기관에서 일괄 정액제를 시행하는 정액수가제를 활용하여 적절한 수가를 결정을 하여 운영하고 있습니다.
진료수가 산출구조
의료진의 진료에 대한 수가를 결정하는 것은 아래와 같은 식에 의해 정해지는데 상대 가치 점수는 의료행위의 대한 소요되는 시간이나 노력 등과 의료진의 업무량이나 인력 및 시설이나 장비 등의 변수와 의료행위의 위험 난이도 등을 종합적으로 산정한 점수로서 많은 변수가 적용되는 부분이 있습니다.
상대가치 점수의 구성요소
- 수가금액=상대가치 점수 x 유형별 점수당 단가(환산지수)
진료수가는 진료행위 별로 분류된 각 수가항목별 점수에 요양기관 유형별 환산지수(점수당 단가)를 곱하여 금액으로 나타냅니다.
상대가치 점수의 영향을 주는 요인들
건강보험 본인부담제도
건강보험을 이용하는 환자는 의료 서비스를 이용 시 국가에서 정한 본인부담금을 지불해야 하며 부담하는 비용은 본인 일부 부담, 전액 본인부담, 비급여 항목들의 금액으로 구성되어 있습니다.
본인 일부 부담제도 종류
현재 부담금은 1963년 의료보험법 제정 이후 사용된 전체 의료비의 일정 비율을 충당하는 고정 요금제, 정액요금제, 고정 요금제로 구분됩니다. 자가부담 상한제는 건강보험 이용자가 의료서비스를 자주 받으면 보험료를 낼 수 있도록 하는 방식으로, 1년 기간과 상한선을 정하고 기준치를 초과하게 되는데, 국내에서는 이 세 가지 방식이 결합돼 있습니다.
- 정률제는 의료비용의 일정 비율을 환자가 부담하는 방식
- 정액제는 의료서비스의 총금액 중 일정 금액만을 환자가 부담하는 방식
- 본인부담 상한제는 환자가 1년 본인부담비용 상한선 초과하는 진료비는 보험자가 부담하는 방식
본인부담 상한제는 2004년부터 시행을 했으며 소득 수준에 따라 차등적으로 적용을 해 왔습니다.
본인 일부 부담금은 요양기관 종별이나 지역 및 의료 총비용 정도에 따라 부담금이 상이하게 적용되는 등 지속적으로 변화되어 왔으며 입원 부담률은 20%를 적용해 왔습니다.
입원 본인 부담률
- 1977년 의료보험제도 초기 피보험자 20% 피부양자 30%
- 1979년부터 현재까지 환자의 자격 불문 모든 요양기관이 20% 부담을 유지하고 있음.
입원 부담률 예외 적용
건강보험이 지속적으로 적용되면서 사회적, 환경적으로 인하여 보장성 정책이 계속 변화가 되고 있습니다. 따라서 입원 부담률의 예외 적용도 수시로 변한다는 점 숙지하시길 바랍니다.
외래 본인부담률
1977년 요양기관 종별 불문 피보험자 30%, 피부양자 40% 비율로 출발하여 1986년 의원급 소액 외래 진료비 정액제가 실시되었고, 2007년 8월 1일부터 현재까지 65세 이상 노인 진료비 정액제를 제외하고는 원칙적으로 정률제로 운영되고 있다고 보는 것이 정례적입니다.
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